Wiederholungsbegutachtung beim Pflegegrad: Wann geprüft wird und was bei Herabstufung gilt

Bei einer Wiederholungsbegutachtung lässt die Pflegekasse vom Medizinischen Dienst (MD, früher MDK) prüfen, ob der Pflegegrad noch passt – ohne dass Sie etwas beantragt haben. Am Ende kann der gleiche, ein höherer, ein niedrigerer oder gar kein Pflegegrad stehen, etwa „von 3 auf 0“. Hier: wann die Kasse das darf, was geschützt ist und was Sie gegen eine Herabstufung tun können.

Wiederholungsbegutachtung beim Pflegegrad: die Regeln

• Gesetz: Die Untersuchung ist „in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen“ (§ 18a Abs. 2 Satz 4 SGB XI).
• Nur mit Anlass: Die Kasse beauftragt sie, wenn konkrete Hinweise vorliegen, dass die Leistungsbewilligung ganz oder teilweise aufgehoben werden könnte. Eine Prüfung allein, weil Zeit vergangen ist, ist unzulässig (BRi Kap. 3.1 und 5.14).
• Termin im Gutachten: Einen Termin schlägt der MD unter Punkt 9 „Prognose/Wiederholungsbegutachtung“ vor, wenn er etwa durch Reha, Therapie oder Hilfsmittel eine Verbesserung erwartet. Bei erwarteter Verschlechterung ist kein Termin nötig (BRi Kap. 5.14).

Pflegegrad-Überprüfung: wie oft?

• Kein fester Rhythmus: Das Gesetz nennt keinen Turnus, nur „angemessene Zeitabstände“. Den Abstand bestimmen vor allem Befund und Prognose im Gutachten (Gemeinsames Rundschreiben, Ziff. 2 zu § 18a).
• Befristeter Bescheid: Die Kasse kann Pflegegrad und Leistungen befristen, wenn der MD eine Verringerung der Beeinträchtigungen erwartet – insgesamt höchstens 3 Jahre. Vor Ablauf muss sie rechtzeitig prüfen und mitteilen, wie es weitergeht (§ 33 Abs. 1 SGB XI); ein neuer Antrag ist dafür nicht nötig (Rundschreiben, Ziff. 3 zu § 33).
• „Wie oft kommt der MDK bei Pflegegrad 2?“ Gemeint ist manchmal der Beratungsbesuch: Wer Pflegegeld bezieht, muss ihn bei Pflegegrad 2 bis 5 halbjährlich abrufen (§ 37 Abs. 3 SGB XI). Das ist eine Beratung, keine Begutachtung des MD.

Wiederholungsbegutachtung bei Pflegegrad 2, 3 und 4: Ergebnisse 2025

2025 gab es 115.324 Wiederholungsbegutachtungen, 3,5 % aller Begutachtungen. Empfehlungen des MD bei häuslicher Pflege:

Vorsicht beim Lesen: Wiederholt begutachtet wird nur mit Anlass (siehe oben). Die Zahlen gelten daher nicht für alle Pflegebedürftigen.

Herabstufung: von Pflegegrad 3 auf 0?

• Wesentliche Änderung: Hat sich der Zustand wesentlich verbessert, hebt die Kasse den Bescheid auf, grundsätzlich nur für die Zukunft (§ 48 Abs. 1 SGB X).
• Gutachten muss begründen: Empfiehlt der MD einen niedrigeren Pflegegrad, muss er darlegen, inwiefern und wodurch sich die Beeinträchtigungen verringert haben. Ein bloßer Verweis auf das Vorgutachten reicht nicht (BRi Kap. 3.2.6 und 5.5.2).
• Erst Anhörung, dann Bescheid: Vor der Herabstufung muss Ihnen die Kasse Gelegenheit geben, sich zu äußern (§ 24 Abs. 1 SGB X, BRi Kap. 3.2.7). Bringen Sie dabei Gründe vor, die nur fachlich zu klären sind, wird der MD grundsätzlich erneut beteiligt.

Kann ein unbefristeter Pflegegrad aberkannt werden?

Ja. Auch ein unbefristeter Bescheid kann nach § 48 SGB X aufgehoben werden, wenn sich die Verhältnisse wesentlich geändert haben. Ein befristeter endet dagegen mit Ablauf der Frist (§ 33 Abs. 1 Satz 4 SGB XI).

Pflegestufe von 2016: Überprüfung und Bestandsschutz

• Übergeleitet 2017: Wer zum 01.01.2017 von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurde, behält diesen Pflegegrad auch nach einer neuen Begutachtung – außer sie ergibt einen höheren Pflegegrad oder gar keine Pflegebedürftigkeit mehr (§ 140 Abs. 3 SGB XI). Ein niedrigerer Pflegegrad ist also ausgeschlossen, auch Pflegegrad 1. Fällt die Pflegebedürftigkeit ganz weg, endet der Schutz.
• Ab 2027 (Entwurf, Stand 16.10.2026): Bei Wiederholungsbegutachtungen soll das Recht am Tag der Begutachtung gelten. Ein Pflegegrad nach heutigem Recht soll aber nicht allein wegen der neuen Schwellen und Punktewertung verloren gehen; wäre er auch nach altem Recht weggefallen, bleibt eine Herabstufung möglich (§ 142b Abs. 1, 2 im Entwurf und Begründung). Mehr: Pflegereform 2027.

Herabgestuft: was Sie tun können

1. Anhörung nutzen: Innerhalb der Frist im Schreiben der Kasse schildern, was im Alltag nicht stimmt.
2. Gutachten Punkt für Punkt prüfen: Stimmt es mit dem Gespräch überein? Etwa Medikamente 3× täglich, notiert als 1× pro Woche, oder pauschal „alles selbständig“. Hilfe beim Erinnern: Gedächtnisprotokoll. Ob nur wenige Punkte fehlen: Punkte nachrechnen.
3. Widerspruch: 1 Monat ab Bekanntgabe des Bescheids (§ 84 Abs. 1 SGG). Aufbau: Widerspruch gegen den Pflegegrad.
4. Hausbesuch statt Aktenlage: Ohne Hausbesuch darf nur bei eindeutiger Aktenlage begutachtet werden (§ 18a Abs. 2 Satz 5 Nr. 1 SGB XI), ein Telefoninterview ist beim Widerspruch ausgeschlossen (§ 142a Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 SGB XI). Nach Aktenlage nur ausnahmsweise: wenn das Vorgutachten die Pflegesituation ausreichend darstellt und ein neuer Besuch keine zusätzlichen Erkenntnisse erwarten lässt; das muss im Gutachten begründet werden (BRi Kap. 3.2.8). Ablauf: Pflegebegutachtung.

Aufschiebende Wirkung heißt: Bis zur Entscheidung über den Widerspruch darf die Kasse die Herabstufung grundsätzlich nicht umsetzen (§ 86a SGG). Ist der Zustand seither schlechter geworden: Pflegegrad erhöhen.