Pflegegrad abgelehnt oder nur Pflegegrad 1 – was tun?

Pflegegrad abgelehnt oder nur Pflegegrad 1? Das ist keine Seltenheit: Bei den Erstbegutachtungen 2025 stufte der Medizinische Dienst 21,3 Prozent der Antragstellenden als nicht pflegebedürftig ein, weitere 29,0 Prozent erhielten die Empfehlung Pflegegrad 1 (Report Pflegebedürftigkeit 2026).

Pflegegrad abgelehnt – was tun? Die ersten sieben Tage

1. Fristende notieren: ein Monat nach Bekanntgabe (§ 84 Abs. 1 SGG), ohne Rechtsbehelfsbelehrung ein Jahr (§ 66 Abs. 2 SGG): Frist berechnen.
2. Gutachten heraussuchen, sonst anfordern (§ 18c Abs. 2 SGB XI) – nur daraus sehen Sie, wo Punkte fehlen.
3. Punkte nachrechnen: Summen und Abstand zur nächsten Schwelle, siehe Pflegegrad-Punkte-Tabelle.
4. Abweichungen markieren: Wo passt die Bewertung nicht zum Alltag, auch nachts? Daraus wird die Begründung, siehe Beispiel-Brief.
5. Frist wahren: bei Zeitnot zuerst ohne Begründung, mit der kostenlosen Vorlage.
6. Pflegetagebuch beginnen: sieben bis vierzehn Tage notieren, wobei geholfen wird – der beste Beleg: Pflegetagebuch.
7. Unterlagen sammeln: Arztbriefe, Entlassberichte, Medikamentenplan, Pflegedienst; Akteneinsicht nach § 25 SGB X.

Frist, Form, Ablauf: Widerspruch gegen den Pflegegrad.

Nur Pflegegrad 1: Lohnt sich ein Widerspruch?

Pflegegrad 1 beginnt bei 12,5 Gesamtpunkten, Pflegegrad 2 bei 27 (§ 15 Abs. 3 SGB XI). Pflegegeld gibt es erst ab Pflegegrad 2 (§ 37 Abs. 1 SGB XI).

Entscheidend: Wie viele Punkte fehlen bis 27, und in welchem Modul? In der Selbstversorgung (Modul 4, bis 40 gewichtete Punkte) kann ein Einzelpunkt am Rand eines Punktbereichs 10 gewichtete Punkte ausmachen. Mehr: Erfolgsaussichten.

Ganz abgelehnt: unter 12,5 Punkten

Abgelehnt wird unter 12,5 Gesamtpunkten oder wenn die Einschränkungen voraussichtlich keine sechs Monate bestehen (§ 14 Abs. 1 SGB XI). Welcher Grund steht im Gutachten?

• Zu wenige Punkte: Kriterien prüfen, Alltag beschreiben, Belege beilegen.
• Nicht dauerhaft: Bleiben die Einschränkungen absehbar (z. B. fortschreitende Erkrankung), gehört das mit Arztbericht in die Begründung.

Typische Lücken im Gutachten

• Der „gute Tag“: Viele nehmen sich beim Besuch zusammen. Angaben der Pflegepersonen zählen mit, auf Wunsch im getrennten Gespräch (BRi Kap. 5.5) – fehlen sie, ist das ein Ansatzpunkt.
• Nachts und psychisch: Unruhe, Ängste, Abwehr von Hilfe zeigen sich selten beim Besuch. In Modul 3 zählt die Häufigkeit – ein Tagebuch belegt sie.
• Selbstverständliche Hilfe: Medikamente richten, Anziehen, Arztbegleitung werden oft nicht mehr erwähnt. Bewertet wird, was die Person allein kann.

Wenn die Frist schon abgelaufen ist

• Überprüfungsantrag: War der Bescheid von Anfang an falsch, kann die Kasse ihn auch später zurücknehmen (§ 44 SGB X). Leistungen dann längstens bis zu vier Jahre rückwirkend (§ 44 Abs. 4 SGB X).
• Neuer Antrag: bei Verschlechterung; Leistungen ab Antragstellung (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Mit Pflegegrad 1 ist das ein Antrag auf Höherstufung: Pflegegrad erhöhen.
• Wiedereinsetzung: wenn die Frist ohne eigenes Verschulden versäumt wurde, z. B. im Krankenhaus (§ 67 SGG).