Widerspruchsausschuss Pflegegrad: Was nach dem Widerspruch passiert

Der Widerspruch ist bei der Pflegekasse – und dann? Erst prüft die Kasse selbst, unter Umständen mit einem neuen Gutachten. Hilft sie nicht ab, entscheidet die zuständige Widerspruchsstelle – ein Widerspruchsausschuss, wenn die Satzung das vorsieht. Hier steht, was in welcher Reihenfolge passiert und was Sie tun können.

Was nach dem Widerspruch passiert

1. Prüfung durch die Pflegekasse: Hält sie den Widerspruch für begründet, hilft sie ab (§ 85 Abs. 1 SGG), in der Regel mit einem geänderten Bescheid.
2. Widerspruchsgutachten: Braucht die Kasse eine neue Begutachtung, beauftragt sie den Medizinischen Dienst (MD) – Ablauf im nächsten Abschnitt.
3. Keine Abhilfe: Dann erlässt die zuständige Widerspruchsstelle einen Widerspruchsbescheid – schriftlich, begründet und mit Belehrung über die Klage (§ 85 Abs. 2 und 3 SGG).
4. Klage: Gegen den Widerspruchsbescheid ist Klage beim Sozialgericht möglich.

Grundlagen zu Frist, Form und Inhalt des Widerspruchs: Widerspruch gegen den Pflegegrad.

Das Widerspruchsgutachten des MD

• Zuerst sehen die bisherigen Gutachter Ihr Widerspruchsschreiben und prüfen, ob neue Gesichtspunkte das Ergebnis ändern.
• Bleiben sie dabei, begutachtet eine andere Person, die beim ersten Mal nicht beteiligt war.
• Die Begutachtung findet zu Hause bzw. im Pflegeheim statt. Nach Aktenlage nur ausnahmsweise: Wenn das Vorgutachten die Pflegesituation ausreichend darstellt und ein Besuch nichts Neues erwarten lässt – das muss im Gutachten detailliert begründet werden.
• Das Gutachten muss auf die Begründung des Widerspruchs eingehen und Veränderungen seit dem Vorgutachten würdigen.

Quelle: Begutachtungs-Richtlinien Kap. 3.2.8. Wirkt ein Aktenlage-Gutachten wie eine Kopie des alten, können Sie prüfen, ob es auf Ihre Punkte eingeht. Das Gutachten können Sie anfordern (§ 18c Abs. 2 SGB XI), Einsicht in die Akte verlangen (§ 25 SGB X). Lesehilfe: Pflegegutachten verstehen.

Wer ist der Widerspruchsausschuss der Pflegekasse?

• Pflegekassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung; ihre Organe sind die der Krankenkasse, bei der sie errichtet sind (§ 46 Abs. 2 SGB XI).
• In der Sozialversicherung erlässt den Widerspruchsbescheid die von der Vertreterversammlung bestimmte Stelle (§ 85 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGG). Vorschriften, nach denen Ausschüsse an die Stelle einer Behörde treten, bleiben unberührt (§ 85 Abs. 2 S. 3 SGG).
• Durch Satzung kann der Erlass von Widerspruchsbescheiden besonderen Ausschüssen übertragen werden (§ 36a Abs. 1 SGB IV).

Der Widerspruchsbescheid muss begründet werden (§ 85 Abs. 3 SGG). Damit er sich mit Ihren Argumenten befassen kann, sollten Begründung und Belege vor der Entscheidung bei der Kasse sein: Begründung des Widerspruchs.

Die Kasse fragt, ob Sie den Widerspruch zurücknehmen

• Fragt die Kasse, ob Sie den Widerspruch zurücknehmen, entscheiden Sie selbst. Eine Pflicht zur Rücknahme sieht das Gesetz nicht vor.
• Nehmen Sie nicht zurück und hilft die Kasse nicht ab, bekommen Sie einen Widerspruchsbescheid (§ 85 Abs. 2 SGG), gegen den Sie klagen können (§ 87 Abs. 2 SGG).
• Nehmen Sie zurück, ergeht kein Widerspruchsbescheid. Wird kein oder ein erfolgloser Rechtsbehelf eingelegt, ist der Bescheid bindend, soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist (§ 77 SGG). Danach bleibt der Überprüfungsantrag (§ 44 SGB X).
• Hat sich der Zustand seit der Begutachtung verschlechtert, ist das ein anderer Weg: Pflegegrad erhöhen.

Wie lange dauert ein Widerspruch zum Pflegegrad?

Vor einer Klage können Sie schriftlich nach dem Stand fragen, mit Datum des Widerspruchs und Aktenzeichen.

Widerspruch abgelehnt: Klage beim Sozialgericht

• Frist: ein Monat ab Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids (§ 87 SGG), schriftlich oder zu Protokoll beim Sozialgericht (§ 90 SGG).
• Kosten: Für Versicherte keine Gerichtskosten (§ 183 SGG). Einen Anwalt brauchen Sie vor dem Sozialgericht nicht (§ 73 Abs. 1 SGG); eigene Anwaltskosten können aber anfallen.
• Ermittlung: Das Gericht klärt den Sachverhalt von Amts wegen (§ 103 SGG), kann Krankenunterlagen beiziehen und Sachverständige beauftragen (§ 106 Abs. 3 SGG).
• Arzt Ihrer Wahl: Auf Antrag muss ein bestimmter Arzt gutachtlich gehört werden. Das kann davon abhängig gemacht werden, dass Sie die Kosten vorschießen und – wenn das Gericht nicht anders entscheidet – endgültig tragen (§ 109 Abs. 1 SGG).
• Kosten des Widerspruchs: Soweit der Widerspruch Erfolg hat, erstattet die Kasse die notwendigen Aufwendungen; Anwaltskosten nur, wenn die Hinzuziehung notwendig war (§ 63 SGB X).

Wie oft Widersprüche Erfolg haben: Erfolgsaussichten in Zahlen.